Neuer Trend in USA: Medicare zahlt KI-Unternehmen Anteil an automatisch abgelehnten Forderungen
Seit langem ist es gängige Praxis privater Krankenversicherer, eine „vorherige Genehmigung“ zu verlangen, bevor die benötigte Behandlung bezahlt wird. Oft versuchen sie, so viele dieser Forderungen wie möglich abzulehnen – unter anderem mithilfe von KI-Modellen.
Staatlich geförderte Programme wie Medicare decken jedoch in der Regel das ab, was private Versicherer nicht abdecken, und das ohne den mühsamen Antragsprozess. Das könnte sich jedoch bald ändern. Die Centers for Medicare and Medicaid Services gaben bekannt, dass sie im Rahmen ihres neuen Sparprogramms namens „Wasteful and Inappropriate Service Reduction model” (WISeR) mit einer eigenen Version der Vorabgenehmigung experimentieren werden, bei der KI-Modelle zur Überprüfung von Anträgen eingesetzt werden.
Und noch etwas: Wie die New York Times berichtet, erhalten die für dieses Experiment ausgewählten KI-Unternehmen einen Anteil der Gelder, die sie durch die Verweigerung von Gesundheitsleistungen eingespart haben. Diese Einsparungen könnten sich in den nächsten sechs Jahren auf mehrere Milliarden Dollar belaufen – und das, wenn das Programm nicht ausgeweitet wird.
Damit werden die KI-Unternehmen im Grunde zu „ganz neuen Kopfgeldjägern”, sagte David A. Lipschutz, Co-Direktor des Center for Medicare Advocacy, gegenüber der NYT. Mit anderen Worten: Sie haben einen klaren Anreiz Anträge abzulehnen.
- Mayer, Peter F.(Autor)
Vorerst wird das Programm, das im Januar startet, auf sechs Bundesstaaten beschränkt sein: New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona und Washington. Beamte versichern, dass die KI-Tools nur zur Beurteilung von Anträgen für etwa ein Dutzend verschiedene Arten von Verfahren verwendet werden, die als verschwenderisch und wenig nützlich angesehen werden, darunter Steroidinjektionen zur Schmerzlinderung, so die NYT. Darüber hinaus werden die Modelle nicht zur Überprüfung von Notfalldiensten und Krankenhausaufenthalten verwendet, sagte Abe Sutton, Direktor des Center for Medicare and Medication Innovation.
Experten sind nicht davon überzeugt, dass dies lange so bleiben wird. „Man fragt sich doch, wohin das führen wird“, sagte Vinay Rathi, Chirurg aus Ohio und Experte für die Zahlungsrichtlinien von Medicare, gegenüber der NYT. „Das könnte eine gefährliche Entwicklung sein.“
Beamte versichern außerdem, dass die endgültige Entscheidung über Ablehnungen – oder in der Fachsprache „Nichtbestätigungen“ – von einem „entsprechend zugelassenen menschlichen Kliniker und nicht von einer Maschine“ getroffen werde, und Sutton sagte, dass es Strafen für unrechtmäßige Ablehnungen geben werde.
Das Verhalten privater Versicherer deutet jedoch darauf hin, dass die Einbeziehung von Menschen kein Schutz vor grassierendem Missbrauch ist. Eine Untersuchung von ProPublica aus dem Jahr 2023 ergab, dass Cigna einen Algorithmus einsetzte, um Anträge automatisch zu prüfen und abzulehnen, die dann von menschlichen Ärzten genehmigt wurden, die sich nicht einmal die Patientenakten ansahen.
Selbst wenn man jegliche böswillige Absichten ausschließt, gibt es Belege dafür, dass KI-Modelle als objektive Richter darüber, wer einen Arzt aufsuchen darf und wer nicht, geeignet sind? Wie die NYT erklärt, überprüfen diese Systeme in der Regel die Krankengeschichte eines Patienten, um festzustellen, ob er die Kriterien eines Versicherers erfüllt, z. B. dass er vor einer Rückenoperation zunächst eine Physiotherapie ausprobiert hat.
Bei uns gibt es das System der Chefärzte, Genehmigungen werden in der Regel erteilt, dauern jedoch mitunter zu lange. Wahrscheinlich werden die Kranken- oder „Gesundheits“-Kassen auch bald auf die Idee kommen, KI einzusetzen.
Eines ist aber jetzt schon sicher: Impfungen werden nicht betroffen sein und die Funktion der „Gesundheitskassen“ als Inkassobüros des Medizinkomplexes wird ebenfalls nicht beeinträchtigt werden.
Image by Tung Nguyen from Pixabay
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KI versagt in Mehrheit der Unternehmen – MIT Studie
Auch nichts neues unter der Sonne der Technologie in der die ach so armen Menschen endlich entlastet werden!
Und wieder mal werden die wichtigsten, die ja viel zu wenig unserer Sonne abbekommen entlastet, um nicht nur innerlich braun werden zu können!
Traurig nur, dass die noch Zeit dafür aufwenden müssen, um sich nach der Schaffung von Fließbandarbeit,
von allen möglichen automatisierten Testverfahren, digitaler Revolution nun auch noch auf die KI ausreden müssen, um zu zeigen dass sie für so rein gar nichts verantwortlich sind!
Wie schon oft geschrieben. Wegrationalisieren hat so gar nichts mit den neuen Begriffen “ „Fingerlichisieren, Blechkopfhirnisieren, oder gar mit künstlicher Antiidiotisierung _ AI_ zu tun!
Aber wirklich auch schon gar nichts. Es fragt sich nur meh,r wieviele und welche überbleiben dürfen um als letztgültige Krone der Schöpfung zu gelten?
Also kurz zusammengefasst:
Dann wird wohl in Zukunft tendenziell alles was eher zum Wohle des Patienten erfolgt abgelehnt, während tendenziell alles was eher zum Wohle der Pharmakonzerne erfolgt genehmigt, bzw. von den KI Kontrollverfahren ausgenommen.
Schönes neues Gesundheitssystem.